治疗白癜风用甲氧沙林液 http://m.39.net/pf/a_5231253.html*永凯：患者张XX，女性，77岁，于年6月25日9:24入院，病案号1XX。主诉：反复胸憋、胸痛10年，消瘦3月。现病史：患者于10年前无明显诱因出现胸憋、胸痛，为压迫性疼痛，伴心悸、大汗、牙关发麻，无肩背放射痛，无头晕、头痛，曾因情绪动晕厥1次，医院诊断为“冠心病心律失常”，给予对症（具体情况不详）治疗症状好转，此后上述症状无明显诱因间断出现，每次发作症状持续几秒钟，医院对症治疗1~2次，一直口服丹参滴丸。近3月无明显诱因出现消瘦，体重减轻约5公斤，今为进一步明确治疗就诊于我院门诊，门诊以“冠心病、消瘦待查”收入我科。病程中，患者无咳嗽、咳痰，无反酸、烧心，无低热、盗汗，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢水肿，无恶心、呕吐，精神、饮食、睡眠可，大便干燥，2~3天/次，小便发*。过去史：否认高血压、糖尿病、高脂血症病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤、输血史，29岁行绝育手术。否认食物过敏史，自诉对磺胺类药物过敏。否认近期预防接种史。个人史：出生于呼市。否认疫水接触史及疫区生活史。否认化学性、放射性物质接触史。否认吸烟、饮酒史、吸*等不良嗜好。否认冶游史。月经婚育史：13岁3-5天/28-30天47岁绝经。适龄结婚，育有2儿2女，爱人已世，死因不详，子女均体健。家族史：父、母已故，死因不详。否认家族性、遗传性疾病。体格检查：体温36.2℃脉搏78次/分呼吸23次/分血压/84mmHg余略。检验及辅助检查：化验回报：肝功：总胆红素22.5umol/L,间接胆红素17.4umol/L,血脂：总胆固醇6.08mmol/L,HDL1.97mmol/L,肿瘤标记物、血常规、血沉、凝血均未见明显异常，心彩超：二尖瓣轻度返流，腹部彩超：肝多发囊肿，胆、胰、脾、双肾未见异常。心电图：窦性心律，心肌轻度缺血，胸正位：轻度肺气肿。颈椎CT回报：C3-5椎间盘突出，颈椎骨质增生，C5-6椎间孔狭窄。胃肠造影回报：胃粘膜粗大，无力性胃（患者拒绝做胃镜检查）。入院后诊断为：1.冠心病心绞痛型2.慢性胃炎3.高脂血症4.颈椎病。治疗上给予阿司匹林抗血小板、瑞舒伐他汀钙降血脂、红花活血、丹参改善心脏微循环，并查甲功排除甲亢引起的消瘦。入院后当日我查房，病人自述最感觉痛苦的事情就是大便干燥，2-3天一次，排便时候非常费劲，便后乏力；小便正常，自觉腰腿酸软，食欲差，舌淡苔薄白，脉沉无力。
*永凯：今天的医案
*永凯：大家先看一下，一会儿讨论
*永凯：昨日家里人过节。所以今日才补上
赵医师（内蒙古）：用经方吗？老师
*永凯：量体裁衣。合适就好
靳医师（河南）：补中益气汤，济川煎，桂枝加芍药汤，都可选用或化裁，必重用生术60到12O，大云30到45克，当归30，也可加降肺之品
微友A：入院的现病史和您的查房症状不同。不知道小便是颜色、次数正常？
*永凯：小便都正常的
微友B：济川煎为主
*永凯：还有吗
赵医师（内蒙古）：我用瓜蒌汤加桂枝，郁李仁
微友A：金匮肾气丸加桂甘龙牡汤
微友A：加点麻子仁
赵医师（内蒙古）：瓜蒌薤白汤
微友B：或用柴胡加龙骨牡蛎加枳壳肉桂附子
钟医师（浙江）：大便的性状怎么样？干的？颗粒状?溏的？
赵医师（内蒙古）：瓜蒌薤白桂枝郁李仁元胡桃仁红花
*永凯：
钟医师（浙江）我记得当时她说是如同羊粪状。这样我估计是颗粒状的
靳医师（河南）：典型的气虚便秘
赵医师（内蒙古）：哦，那我的方子在可以加增液承气汤
钟医师（浙江）：肾阴不足，水火不济
*永凯：
靳医师（河南）是虚秘。中医便秘也分表、里、寒、热、虚、实的
微友C：四逆散
钟医师（浙江）：济川煎加减
*永凯：年高之人。也是要考虑的因素
*永凯：
靳医师（河南）你的思路基本正确
穆医师（陕西）：济川煎合枳实薤白桂枝汤
*永凯：好吧。我现在出答案和治疗的过程和结果
乔医师（内蒙古）：补中益气汤合大*附子细辛汤
*永凯：高年老人肾虚津枯便秘复有脾胃气虚。处方：济川煎+五仁丸+补中益气汤加减，用药如下：当归30克,肉苁蓉30克，白芍30克,生甘草9克,火麻仁30克,麦门冬20克,郁李仁15克,紫菀9克,决明子30克,桃仁15克,*芪9克,人参6克,陈皮6克,杏仁6克,桂枝6克,7剂，水煎服，每日1剂，年6月30日上午查房患者无明显不适主诉，大便通畅，小便正常，乏力消失；胸憋、胸痛发作次数明显减少，食欲佳，舌脉同前。患者今晨称体重较前增加1公斤，目前考虑患者存在慢性胃炎，继续给予上方中药调理。患者于年7月12日出院，出院医嘱：1.注意休息，避免感冒、情绪激动。2.继续口服药物：麝香保心丸，45mg，2/日；瑞舒伐他汀钙，10mg，1/晚；丹参滴丸，10粒，3/日3.不适随诊4.中药继续治疗。
患者于年7月24日门诊就诊，门诊ID号。自述最近又稍有大便时不畅快，心里恐惧怕又便秘故又来就诊，就诊时候体重增加3公斤，自述自己认为消瘦的原因还是和便秘有关，因为害怕大便所以就进食少，近一个月大便正常，进食也就正常，体重就增加了。舌苔薄白，脉沉较出院的时候有力。继续济川煎五仁丸补中益气汤加减，用药如下：当归30克,酒肉苁蓉45克，白芍30克,川牛膝45克，麸炒枳壳6克，生甘草6克,火麻仁30克,郁李仁9克,紫菀9克,桃仁9克,*芪15克,西洋参6克,麦冬20克，陈皮6克,炒苦杏仁6克,15剂，每日一剂，开水冲后温服。（以上中药为康仁堂药业之中药颗粒剂）。患者于年9月底电话告诉我最近一个月大便正常，不气短，且体重增加了5公斤，胸憋、胸痛没有发作。
*永凯：这个是治疗的过程和结果
靳医师（河南）：
*永凯[强][强][玫瑰][玫瑰]
赵医师（内蒙古）：
靳医师（河南）[强][强][强]
赵医师（内蒙古）：
*永凯谢谢老师，思路扩展了
*永凯：我基本认为是个以肾虚便秘为主，复有气虚的因素
微友D：
*永凯谢谢*老师！
*永凯：大家我疑问吗
穆医师（陕西）：治病必求于本。
*永凯老师厉害。[强][西瓜]
靳医师（河南）：
*永凯*师为何不用生术[抱拳]
*永凯：
靳医师（河南）主要是以肾虚为主
微友D：
*永凯炙甘草汤济川煎，去生地改熟地生白术60当归30可否？谢谢老师！
穆医师（陕西）：
*永凯老师当时开方的时候，没有兼顾胸憋胸痛的症状。是因为老师认为胸憋胸痛是便秘引起的吗？
*永凯：
靳医师（河南）生白术大剂量用的目的重在燥湿为主，当然了根本的问题还是在于健脾
靳医师（河南）：生术应该为补脾生津，炒术重在补脾燥湿。
*永凯：
穆医师（陕西）患者还是因为肾虚（既有肾阳的不足，也有肾气的不足）。
*永凯：肾气不足则宗气不足。因为宗气根于肾气
*永凯：所以老太太有胸闷、胸痛的问题
微友E：生白术可以通大便
微友D：
*永凯大剂量的生白术有健脾生津的作用。
穆医师（陕西）：
靳医师（河南）生白术大多用于气虚秘。气虚秘的病人生白术正常量使用效果也很好，单用亦佳。
穆医师（陕西）：曾经用于一个血虚的病人效果就不好。
微友E：炒白术止泻，生白术通便，生熟易用
穆医师（陕西）：这是我有限的浅显的经验。[偷笑]
靳医师（河南）：按张锡纯的观点宗气应根于于脾
靳医师（河南）：
穆医师（陕西）[强][玫瑰]
赵医师（内蒙古）：在临床上，治疗腰椎病，我配伍大量用生白术，有奇效
*永凯
/p>靳医师（河南）宗气根于肾，是《内经》的观点
微友E/p>赵医师（内蒙古）腰痛生白术用多少克？
徐医师（山东）/p>赵医师（内蒙古）大量是多少？请问
赵医师（内蒙古）:60克
穆医师（陕西）/p>*永凯老师慧眼独具。他的脉是沉迟无力而不是沉弦有力。是学生不辨虚实，见笑了。
*永凯；
赵医师（内蒙古）好，仲景的“肾着汤”的用法
微友C：
赵医师（内蒙古）腰痛我也这么干[微笑][微笑]
微友C：陈士铎的经验[微笑]
微友E：白术善通腰脐之气，是吧[愉快]
李医师（安徽）
微友C:呵呵，就是[微笑]
赵医师（陕西）:陈修园也有论述。
微友E/p>赵医师（陕西）奥，哪里？
微友D:
*永凯伤湿身痛及腰冷肾着汤
*永凯:用大剂量用生白术治疗便秘，是魏龙骧的经验
穆医师（陕西）:
赵医师（内蒙古）内蒙古的朱宗元老师常用补中益气汤加活血之药治疗腰痛病。
赵医师（内蒙古）:今日医案，扩展思路了，要不屡见这病，总是用瓜蒌，薤白，开路，局限了，感恩*老师，
穆医师（陕西）:失老师曾说腰间盘突出，是因为肌肉的固摄功能不足。
微友C:哈，我用四逆散，跑到十万八千里去了[尴尬][尴尬][尴尬]
*永凯：
微友D用白术治疗腰痛，起源于仲景，后世发扬之
赵医师（内蒙古）：
穆医师（陕西）我受教过朱老师一些思路
赵医师（陕西）：记不清了，我记得陈氏说腰痛诸法无效，宜生白术一两加杜仲川断引经再稍加活血。
*永凯：
赵医师（内蒙古）胸痹用瓜蒌、薤白，也是考虑到宗气的因素
微友E：
穆医师（陕西）失老师是那个老师？[疑问]
穆医师（陕西）：我觉得生白术能治疗腰痛是不是和这个思想有一致的地方？
微友F：
*永凯*老师，腰突与肝还有极大的关系吧
赵医师（内蒙古）：
*永凯我临床还会加大量*芪
穆医师（陕西）：朱老师，[呲牙]
*永凯：腰痛，临床也得需要分为表、里、寒、热、虚、实的。前辈医家的经验，要在辨证论治的基础上使用，不可刻舟求剑。
微友E：我觉得应从肝脾肾论治
穆医师（陕西）
赵医师（内蒙古）：
*永凯今日解决便秘的思路，让我豁然开朗，
*永凯：济川煎是明·张景岳在《景岳全书》中的方子主治“肾虚便秘”，临床上多用于老年性便秘和习惯性便秘，尤其是老年性便秘常用之有特效；五仁丸是元·危亦林在《世医得效方》中的方子主治“津枯血虚的便秘”，也常用于老年性便秘。我们常将两方合用治疗老年性便秘。大家看到我们在治疗老年性便秘、习惯性便秘经常使用芍药甘草汤，原因何在呢？我们主要从肝主疏泄方面进行理解，肝主疏泄对于肾主二便起到一个开合的作用，其泄的作用也有帮助大便从体内排出的作用在里面。我们在方中加入紫苑的目的就是“提壶开盖”，通过宣肺而使肺气肃降至大肠以达到通便的效果。我们现在看到临床上一些中医对于老年性便秘的治疗，常采用攻下的手段，甚至使用大承气汤，结果都是用则大便通，不用则不通。中医治疗老年性便秘的方法很多，如《温病条辨》中的“增水行舟”之法；“提壶开盖”之法；“润下”之法，关键还是要辨证论治。那么怎么去辨证呢?先辩虚实，老年性便秘大多为虚证，源于老年人年老体弱，实证较少。再辨部位，老年性虚性便秘一般和那些中医说的哪些脏器有关呢？1、和肺脏有关，肺和大肠相表里。这个大家都知道的，因为相表里，所以有“提壶揭盖”的治疗方法。2、和肾脏有关，肾主五液而司二便。故有“润下”之法。3、和肝脏有关，在《医精精义》的“脏腑通治篇”有：“肝与大肠通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝为主。”故肝的阴血不足，疏泄功能异常，常易导致便秘的发生。我们在临床上遇到老年性便秘干结如栗者，常以芍药甘草汤为主方，再结合全身症状加味治之。4、和脾脏有关，《灵枢·口问》中说“中气不足，溲便为之变。”因为年老体弱，导致脾胃虚弱，中气不足，使无力运送水谷精微，而发生便秘。临床表现为：形细、质软，虽努责而亦不下；其全身亦表现气虚。当以补气健脾为主，以补中益气汤加减，用时候生白术宜大剂量，一般先用30克，重至90克。
微友C：陈氏治腰痛喜欢用白术[坏笑]
*永凯：这是我对本案便秘的解读
赵医师（内蒙古）：
*永凯谢谢老师，明白了
微友C：老师高论[抱拳][抱拳]，这个病例我考虑是少阳阳明，选了四逆散，看来是忽略了高龄气虚[撇嘴]
靳医师（河南）：
*永凯*师！辛苦了[玫瑰]
*永凯：另外建议便秘治疗前，需要做一些西医的检查。我临床治疗过肠粘连引发的便秘。虽然有效，但是过一段时间又发作了。所以应该排除器质性的原因
靳医师（河南）：这一点有同感！
赵医师（陕西）:我曾用大剂量生白术治一便秘患者，开始有效，停药不行。中间用过半硫丸，及验方均未根本解决问题，最终患者吃山药而大便正常了。
赵医师（内蒙古）:老年胸痹，迁延不愈太多了
微友D:
*永凯谢谢老师学习了！
*永凯:所以我不排斥西医的必要的检查。我也见过肿瘤压迫肠管导致的便秘。所以这些是需要我们知道的，我并不排斥西医。有这样的好的手段，为什么不用？
赵医师（内蒙古）
芪配山药，提中阳
*永凯:
赵医师（陕西）前辈医家的经验，要符合它的使用范围，才有效。否则就会效果不如人意了
微友H:靳老师不是有一个成功的肠梗案吗，萝卜煮水煎药的那一例，可否分享一下，谢谢靳老师
靳医师（河南）[玫瑰]
*永凯:
赵医师（内蒙古）胸痹的治疗，仲景也是从宗气的不足、阻塞、寒束等方面考虑的
靳医师（河南）:
微友H我姗除了！你发一下！
赵医师（陕西）:有时候确实辨别不来。[委屈]
赵医师（内蒙古）:
*永凯是，老师
微友D:
*永凯肾着汤中并没说白术生用或炒。临床多用炒白术健脾燥湿。老师认为？
*永凯:学习中医当从经典入手，熟读经典。然后在参考后世医家的经验。不可满世界找秘方。世上哪有秘方，只不过是有效方而已
微友B:谢谢老师!
微友H:分享一病例。07年的。女60岁左右，医院诊断为不完全性肠梗阻，经保守治疗输水后，腹痛缓解。病人不愿手术想中医治疗。体瘦个小，不是斤，肤色偏白无光泽，腹痛以脐周为主的持续性隐痛，干呕，影响进食，腹诊上腹扁平，下腹有压痛，大便稀，有粪块及不消化的菜，小便因饮水少而偏少，怕冷，舌质淡，苔白厚润，脉沉细无力！方药如下，白参10，炒白术15，干姜15，茯苓15，生大*10，炒枳壳10，川朴10，炒槟榔10，白芍15，桂枝15，炙甘草10。二剂，用萝卜一斤煎水后再煎药。药后证解。
微友H:转发靳老师医案一则，供大家探讨
*永凯:
微友D我也用肾着汤治疗过寒湿性的腰痛。我用的是炒过的
赵医师（内蒙古）:我用过一次肾着汤，随证加了附子伸筋草，患者疼痛寻医多处后而来，五剂就好了
微友C:老师说的对，以前到处找秘方，用药就是套方，现在前面开药方，过几天看都有点恍惚为啥这样开，临床只剩辨证论治，有是证用是方，完全没有套路了[撇嘴]
*永凯:我认为肾着汤重点在于温脾燥湿
*永凯:
靳医师（河南）患者的不完全性肠梗阻的原因是什么？以后是否复发？
*永凯:
赵医师（内蒙古）有时间发上来
赵医师（内蒙古）:是，老师
*永凯:最近事情比较多，待不忙，给一位微友写一下甘草的问题
赵医师（内蒙古）:上次说的那个口冒凉风患者，我按您的思路，再造散加减，复诊后，有轻微效果，还在研究中，患者是吃蒙药吃伤脾胃了
赵医师（内蒙古）:等大效后，给您反馈
*永凯
*永凯:
赵医师（内蒙古）有些时候治疗，就如同钓鱼，需要有耐心、也需要找准病机。
靳医师（河南）：
医院也没搞清楚原因！当时治好了后，我来我们新店坐诊！也就没随访了！
*永凯：另外治疗也需要有个过程，有时候虚损的病人，需要一个量变积累到质变的过程
赵医师（内蒙古）：
*永凯患者也信任，我们沟通多，基本找到病因，慢慢治疗调理
*永凯：
靳医师（河南）好的。我一般都希望治疗患者后，有个长期的缓解
微友D：
靳医师（河南）可用温脾汤*芪建中汤理气药？可以吗？
赵医师（内蒙古）：有时候，很感谢患者的坚持，有时候患者来感谢，我最想说的的是感谢她的坚持和信任，我都会给患者鞠躬，
*永凯：下次我准备一个肠粘连导致完全性肠梗阻的病例。这个患者是我的30年的同学。30年前因为阑尾炎的手术不成功导致肠粘连的。
赵医师（内蒙古）：[OK]
赵医师（内蒙古）：这种患者我见过，总有疼痛，便秘，期待老师讲解
靳医师（河南）：
微友D可以！
*永凯：
赵医师（内蒙古）你见过？
*永凯：什么时候？
微友D：
靳医师（河南）谢谢！
赵医师（内蒙古）：
*永凯我见过类似患者，没说清楚[捂脸]
*永凯：
赵医师（内蒙古）这个患者已经3个月没有找我了，目前只能是稳定。所以我目前也在找中医治疗肠粘连的方法。
*永凯：各位继续讨论。我先撤退了。
*永凯：各位晚安。
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