痢疾泄泻要区分新病久病治当别王立华同志：
你好,对你信中所提到的有关痢疾的问题,在此谈谈个人的看法,供你参考。
痢疾,《内经》称“肠澼”,《难经·五十七难》称“大瘕泄”,仲景称为“下利”,《诸病源候论》有赤白痢、血痢、脓血痢、热痢、久痢、休息痢等,以后方书中还有风痢、寒痢、湿热痢、寒湿痢等等,名目繁多。其实上述文献中有的指的是痢疾,有的则不是痢疾,而是泄泻。总之,唐代以前痢疾和泄泻这两个病的概念未分开,是笼统地进行论述,你在看古代医书时要注意这个问题。
泄泻和痢疾区别不难,痢疾指下痢腹痛,里急后重,下赤白脓血为特征。金、元以后把“痢”和“利”作为痢疾和泄泻加以鉴别,这种区别是必要的,两者病机和发病不同,治疗也不同,在病机上如《景岳全书》说“泻浅而痢深,泻轻而痢重:泻由水谷不分,出于中焦,痢以脂血伤敗,病在下焦”。《局方发挥》对二者作了扼要鉴别,他说:泻利之病水谷或化或不化并无努责,唯觉困倦,若滞下则不然,或脓或血或脓血相杂。”这里泻利是指泄泻,滞下是指痢疾,可见痢和泄的区别是明显的。
这个病的发生和季节、天气、饮食有关,多在夏秋之间暑热湿甚之时,热郁湿蒸,乘凉饮冷及不洁之物使脾胃气机阻滞,不得宣通,致气血凝滞,热伤肠络所致。沈金鳌《杂病源流犀烛》说“大抵痢之病根皆由湿蒸热壅,以致气血凝滞,渐至肠胃之病”,所以解出大便有脓血粘液。
本病具有较强的传染性,我们的古人早就指出这个问题,金元时期朱丹溪指出“时疫作痢一方一家之内,上下传染相似。”故有“疫*痢”之名。这是痢疾病的严重表现,诊治时要特别小心。
你问:同样是一个痢疾病,为什么有的表现较轻,有的表现较重?这是怎么一回事?我的看法是这样的
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发病的轻与重主要决定于正气的强弱和病邪的盛衰。小儿、年老及病后体弱患此则较重。患儿可出现高烧、抽风、痉厥等,象“乙脑”样症状,若不注意,容易误诊。
我曾有这样的教训。67年8月上旬,曾遇一患儿,症状完全象乙脑,但治疗无效。后因患儿尿布上解出粘液脓血便,怀疑是中*性菌痢,检查果然如此。从痢论治,很快奏效。说明本病诊断虽然容易,但也不可掉以轻心。
关于本病的治疗,《河间六书》提出“行血则便脓自愈,调气则后重自除”,又曰“后重则宜下,腹痛则宜和,身重则除湿,脉弦则去风,脓血粘稠以重药竭之”。这些经验值得重视。
我们在临床上常用白头翁汤,芍药*连汤,木香槟榔丸等三方化裁为一个方:白头翁、木香、白芍、当归、*连、槟榔、酒炒大*、*芩等。加减治疗,效果的确很满意。但对一种泻下血便的所谓“血痢”,因无粘液脓涎,里急后重之症,本方则不适合,可用白头翁、苦参、*连、当归、秦皮、地榆、仙鹤草、侧柏叶等药煎汤冲服,或鸦蛋子仁15粒装入胶囊内,每日三次。有人单用鸦蛋子仁每次10~15粒用桂元肉或豆腐皮包裹,一日三次饭后服,连服7~10天,停一周后再服,有效.
现在一般方书均把疫*痢分开讨论,说明本病的严重,应区别对待。其实疫*痢和湿热痢本质是一样的,只不过湿热痢是湿甚于热,此乃热甚于湿,湿热成*,疫*深重,化火生风,伤津耗液,内陷心胞,动及肝风所致,可用前面治湿热方去木香加银花、连翘、赤芍,并配合紫雪丹或至宝丹治疗。药用银花、连翘、*连、丹皮、赤芍、生地、牛*、麦冬、白头翁等。此外,由于本病往往危象频生,所以必要时应配合现代医学抢救。
至于病疾后期或慢性久痢,一般有两种情况:一是痢久伤阳,一是痢久伤阴,必须区别。
所谓痢久伤阳,表现为下利不爽,里急后重,大便次数不多,但便常夹粘液,胸腹满闷,食少纳呆。我常用千金温脾汤以温阳运脾,散寒除湿,即*参、伏苓、白术、陈皮、白芍、炙甘草、干姜、*连、防风等,煎服,另外加少许大*水浸液1~2次(待里急后重除,则停服),其效頗速。
若下痢日久、成为滑脱不禁、脱肛不收、虚坐努责、腹痛绵绵、喜热喜按,此属脾肾阳虚,宜温中固涩,用真人养脏汤(*参、白朮、甘草、当归、白芍、肉桂、木香、诃子、罂粟壳）。
若痢下日久,伤阴耗液,又兼湿热未净,其证表现为下痢脓血粘涎、口干、咽干、唇红、心烦潮热、脉细数、舌质红,甚者发热、烦渴,至夜加剧,此时清热除湿則伤阴,滋阴又碍湿,应宜滋液存阴,佐以除湿解*。方可用《类证制裁》阿胶连梅丸（即阿胶、*连各93克,当归、白芍、茯苓、*柏、乌梅各46克,炮姜3克,醋煮阿胶为丸）可酌加仙鹤草,地榆。
立华同志:你问痢疾小便*少,能否加利尿之品?我的看法是这样的:从原则上说,不能利小便。因古人讲“利尿可以伤阴”,不同于泄泻系水湿过多可以分利,即利小便以实大便。
你认为“休息痢”实际是一种慢性痢疾,不一定全是所谓阿米巴痢疾,我同意你的看法。所谓休息痢之名是曹元方提出的,看来主要是脾虚兼湿热所致,其形成正如何梦瑶《医碥》中指出“屡发屡止,经年不愈,名休息痢,多因兜湿太早,积热未清,或服寒凉,元气下陷,肾虚不固所致。”至于发时是虚是实,治标治本应根据病情作具体分析。
“禁口痢”不应算作一种证型,而是痢疾证候中表现兼有呕吐、恶心、饮食不下、纳呆、脘胀的症状,不必另立一型。治痢时兼顾和胃化浊,降逆止呕即可。
你问入药即吐,吃不下药如何办?这里我介绍三种办法:一、吃冷药,少量多次频服;二、可先服少许玉枢丹。并针刺内关穴;三、可用灌肠法,由肠道给药。
总之，治疗本病要辨清寒热虚实,这是关键所在。不必去分休息、噤口等情况。正如《景岳全书·痢疾》说“凡治痢疾最当察虚实、辨寒热,此泻病中最大关系。”
最后还需指出,由于本病发生与饮水和不洁之食物有关,要向病员作卫生宣传,平时多吃醋、大蒜、马齿苋,不仅可以预防，而且还有治疗作用。
祝你
进步
医院胡国栋陈爵彬
原载《自学中医阶梯》
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